《合宿免許お申込み》

 

下記の項目にご入力後、確認ボタンを押して下さい。メールにてご返答させていただきます。

 

お客様のご利用環境、また迷惑メール対策等の設定により、返信が届かない場合がございますので、「@kds.co.jp」からのメールが受信可能な設定にして頂きますようお願いいたします。

 

このフォームは仮お申し込みのためのフォームです。本受付にはいくつか確認事項が必要となりますので、改めて担当者よりご連絡させていただきます。なお、ご連絡が取れない場合、ご連絡が取れた方から優先的に受付をさせて頂きますので、ご了承ください。

 

 

 

お名前 
氏:
名:
フリガナ 
氏(カナ):
名(カナ):
性別 
生年月日 
西暦
ご住所 
-
都道府県:
住所:
マンション・アパート名:
電話番号  - -
メールアドレス 

確認のためもう一度:
ご入校希望日
西暦
※休校日や満室のため受付ができない場合がございます。
空き状況をよくご確認の上、ご入力ください。
ご希望の車種
※夏休み、春休みや当校が指定する期間中は、普通車のみの受付となります。
現有免許
行政処分の有無
ご職業
宿泊プラン

お支払い方法
※ローンは、「オリコの運転免許クレジットR」等がご利用になれます。
※現金・クレジットカードでのお支払いは原則としてお受けしておりません。
ご紹介者
ご紹介者のお名前
ご希望の指導者
ご希望の指導者名
備考欄
※2名以上のグループでお申込みの場合は、ご一緒にお申込みになる方の
お名前をご入力ください。(それぞれの方のお申込みが別途必要です)