| ■ご入学希望日 |
令和
※休校日をご希望された場合、移動をお願いする場合があります |
| ■ご希望の車種 |
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| ■現有免許 |
※その他をお選びになられた方は、その免許の種類 |
| ■ご氏名 |
※全角で入力 |
| ■フリガナ |
※全角カタカナで入力 |
| ■電話番号 |
※000-0000-0000の形式で入力・半角英数で入力 |
| ■メールアドレス |
※ご連絡がつくメールアドレスをご記入ください。
※携帯メールの場合は、「受信拒否設定」等をされている場合は、「kds.co.jp」のドメインを許可してください。 |
| ■生年月日 |
年：
月日： 満才 |
| ■性別 |
男性 女性 |
| ■現住所 |
（市・郡） （町・村） （町名以降） |
| ■ご紹介者／ご氏名 |
※ご入校にあたり、ご紹介された方がいらっしゃいましたら、ご記入ください |
| ■備考 |
※ご不明な点などありましたら、お気軽にご記入ください。 |
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